病例：Game Over​？肺较常见疾病的异常表现

Game Over？凉凉了？

较常见疾病/损伤的异常表现，所以，他们以为一切都结束了！

第一个病例

患者，女性，63岁。

有肺气肿病史。35年的吸烟史。

1994年，因坏死性癌（necrotic carcinoma）进行右上叶切除术，这是低分化的鳞状和腺状混合分化。

术后出现多次下呼吸道感染，但最终恢复良好。

2007年5月，因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院。

患者缺氧，pO2为7.2kpa。

血检结果见表1。

入院时，胸片：除了右侧肺叶切除术后改变外,在左侧肺叶上偶然发现一个肿块(图1)。

CT证实左上肺叶顶端空洞性病变伴毛刺、广泛纵隔淋巴结增大、心包积液、肝脏不均匀及双侧肾上腺突出(图 2A、B)。

整体的癌症背景，调查结果（包括放射学检查和肝功能异常检查）提示转移性恶性肿瘤（ metastatic malignancy）。

进一步的检查包括对病变进行活检以确诊患者，但她拒绝了。

2007年7月，空气下氧饱和度低于85%，开始氧疗。

患者的恶化被认为是继发于慢性阻塞性气道疾病引起的肺部病变进展。

然而,在接下来的3个月里，从痰中分离出了两株鸟-胞内分枝杆菌(Mycobacterium avium intracellulare，MAI)。

由于患者拒绝任何进一步的癌症调查,她开始服用乙胺丁醇和利福平，左上叶空洞病变归因于癌症复发或MAl。

她对治疗的反应显著，空气下氧饱和度超过95%。

治疗后复查胸片显示清晰(图3A,B)。

第二个病例

患者，男性，66岁。

有肺气肿和反复下呼吸道感染。30年的吸烟史。

2007年3月，患者因I级食道脂肪肉瘤接受了食管切除术和部分胃切除术,随访期间并发胃食管吻合口复发性狭窄,并进行多次扩张治疗。

2008年1月，患者因几个月前反复发作的肺部感染和体重下降入院。

入院时，胸片：显示左肺上区一界限不清的阴影(图4)。

最初认为是炎症,但由于持续了3个月,他进行了胸部CT，显示左肺上部有一个大的三角形阴影,直径约7cm。

病变似乎与胸膜表面密切接触,可能侵犯胸壁软组织,但没有肋骨侵蚀的证据。有一些纵隔淋巴结病变,其他地方没有转移的证据(图5A,B)。

仅根据图像，还不能确定病变是炎症、原发肿瘤还是转移过程。

考虑到癌症背景下的临床表现和放射学表现，有必要排除恶性肿瘤复发。

他接受了CT引导下的肺病变活检。

组织学证实瘢痕组织和坏死性肉芽肿,没有肿瘤的证据。

结核经支气管镜检查和干扰素检测：均为阴性。

然而,痰培养和基因检测证实了两株MAl。因此他开始服用乙胺丁醇和利福平。

开始治疗4周内,患者临床好转。

复查胸片证实左肺上叶病变改善,提示病因为MAI感染，而不是癌症复发(图6A,B)。

结果和随访

总之，我们报告了两名有恶性肿瘤病史和胸片阴影提示肺癌的患者，他们从痰中培养出MAI，经乙胺丁醇和利福平治疗后显著恢复。

NTM的影像学表现

图1,2　支气管扩张及结节为主型 ：肺窗示双肺多发细支气管扩张，伴多发小叶中心结节，部分呈树芽征，右肺中叶、左舌叶及双肺下叶受累。

图 1 显示左肺下叶及左舌叶可见斑片状磨玻璃密度影，右肺中叶可见斑片状实变影，其内伴细支气管扩张；

图 2 示左舌叶扩张细支气管管壁增厚。

图 3,4　空洞为主型

图 3 示引流支气管柱状扩张，余肺内无明显渗出性病灶和支气管播散病灶；

图 4 示左肺上叶薄壁空洞，内壁不规则但较为光滑。

图 5-8　实变为主型

图 5 右肺上叶尖后段

图 6 左肺下叶背段示多发斑片状实变，伴空洞形成，周围多发条索和卫星灶

危险因素

NTM 病的危险因素包括宿主因素、药物因素和环境因素。

宿主因素

研究结果显示有肺部基础疾病的人群易患NTM肺病，如肺结核、支气管扩张、慢阻肺、囊性纤维化、尘肺、原发性纤毛运动障碍、α1‑抗胰蛋白酶缺乏症、过敏性支气管肺曲霉病、胸廓畸形、胸部肿瘤及肺移植术后等，有些患者没有明显的基础疾病，但其支气管纤毛运动功能受损也易患NTM病。

而胃食管反流、类风湿性关节炎、维生素D缺乏症及营养不良等均是NTM病的危险因素 。

免疫受损人群也易患NTM病，如HIV感染、艾滋病、携带抗 γ‑干扰素自身抗体的自身免疫性疾病、遗传性巨噬细胞和树突状细胞缺陷性疾病及肿瘤患者等。

鸟-胞内分枝杆菌Mycobacterium avium complex，MAC)，没有潜在的恶性肿瘤或免疫损害。

Sawai 等人

据报道，在PET-CT中，结节具有高氟脱氧葡萄糖摄取，标准摄取值为3.4。在各种病例报告中，除MAI外，NTM还被报道为类似涉及其他器官的癌症。

在我们的病例中，确认诊断是很重要的，因为NTM感染和癌症对预后有不同的影响，NTM感染是可以治疗的。

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